Официальная статистика показывает, что в первый год пандемии в Украине резко упало общее количество госпитализаций. Падение произошло по многим показателям: сократилось количество медработников, обращений к врачам, выездов «скорой». Это свидетельствует не о том, что у населения резко окрепло здоровье, а о катастрофической ситуации в системе здравоохранения Украины.
Уменьшение доступа к стационарной помощи
Начало пандемии коронавируса в Украине совпало с очередным этапом медицинской реформы. Теперь она коснулась вторичного звена системы здравоохранения, а именно лечебных учреждений, которые начали финансироваться по договорам с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) и тарифам за оказанную медуслугу.
Мы обратились к официальным данным, которые дает Центр медицинской статистики Минздрава Украины, и решили сравнить показатели государственной системы здравоохранения за 2019 и 2020 год. Это самые свежие данные, которые опубликовала правительственная структура. Обычно статистика за целый год публикуется в конце первого квартала следующего года. Цифры, которые мы получили при сравнении, удивляют и требуют тщательного анализа.
Итак, в 2020 году лечебных учреждений в Украине по сравнению с предыдущим годом стало меньше на 34 единицы или 2,8 %. Количество коек упало на 13 867 или на 5,6 %. Эта цифра падала во всех регионах, и только в Киеве коек добавилось 176 единиц. Врачей в лечебных учреждениях Украины стало меньше на 3 140 (-3,56 %), среднего медперсонала – на 15 275 человек (-8,29 %).
В это же время количество больных, которые поступили в лечебные учреждения Украины в 2020 году, было намного меньше, чем в 2019-м. Оказывается, что в первый год пандемии в больницы Украины поступило на 2,3 миллиона меньше пациентов, чем в предыдущем году. Это падение составило 31,5 %. В частности областные больницы приняли на 33,35 % меньше пациентов, центральные районные больницы – на 34,23 %, городские больницы – на 29,7%. Показатель проведенных пациентами в больницах койко-дней в 2020 году упал на 34 % по сравнению с 2019-м годом.
Если сравнить данные 2019 и 2018 года, то там тоже наблюдается снижение количества поступивших больных, но не настолько огромное. Оно составляет 252 057 пациентов или 3,3 %, что в 10 раз меньше от того результата, который страна получила в 2020 году. Кроме того, сокращение самих лечебных учреждений, занятых в них медработников, коек, которые там есть, не такое большое на фоне сокращения госпитализаций, которые упали в целом на треть. Этот показатель даже не сопоставим с уровнем смертности. Согласно данным Госстата, в 2019 году в Украине умерло на 6 551 человек меньше, чем в 2018-м. Зато в 2020 году смертность подскочила на 35 721 человек. Определенный ресурс высвободился без особой связи с потребностью людей в госпитализации. На падение числа госпитализаций могли повлиять рукотворные, искусственно созданные факторы.
Первым из них можем выделить пандемию коронавируса. С началом карантина поступило распоряжение Минздрава и Кабмина временно прекратить госпитализацию плановых больных. Медучреждения начали перепрофилировать под прием пациентом с COVID-19. Спустя некоторое время запрет на плановую госпитализацию смягчили, но потом в ноябре 2020 года снова запретили плановое лечение. Это не касалось больных, которым требовалась неотложная помощь.
«Большую часть года была закрыта вся плановая госпитализация. Во-первых, был карантин. Во-вторых, прогрессивно сокращается доступ к “первичке”. Приема не своим врачом уже нет. А у нас 20-30 % населения не имеет доступа к семейному врачу. Это фактически распад системы здравоохранения», – говорит врач-эпидемиолог Алексей Галимский.
Свою роль в катастрофических показателях сыграла медреформа, и не только на этапе изменений вторичного звена. Декларацию с семейным врачом, действительно, имеют около 70 % жителей Украины. Это значит, что попасть на второй уровень оказания помощи без декларации граждане могут по личному обращению, а это уже платно. Кроме того, семейные врачи далеко не всегда физически доступны для своих пациентов, которые захотели с ними подписать декларации. В самой же медреформе сделан акцент на острые состояния пациента, а профилактика и предупреждение заболеваний отошли на второй план либо не рассматриваются вообще. Пациента ставят в ситуацию, когда получить медицинскую помощь нереально, если у него нет неотложного состояния.
«Мы можем говорить о резком уменьшении доступа граждан к стационарной помощи, – говорит заместитель председателя Всеукраинского врачебного общества Константин Надутый. – “Первичка” не заработала, как следует. Она не взяла на себя нагрузку по регулированию хронических состояний. По итогам 2019 года, еще ковида не было, а вызовы скорой помощи к хронически больным по сравнению с 2017 годом выросли на 17 %. Эффективная работа первичного звена сказывается в уменьшении необходимости госпитализации, а потребность реально увеличилась. Реформа оказалась абсолютно неэффективной».
Еще одним фактором, который влияет на доступ пациентов к стационарному лечению, может быть и то, что больных попросту некому лечить. В некоторых случаях уход медиков с работы значительно больше, чем это показывает официальная статистика.
«Уменьшилось количество работающих врачей “вторички”, – говорит руководитель проектов Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Корогод. – “Семейка” осталась на прежних цифрах, то есть 29 миллионов декларированных, а количество пульмонологов, эндокринологов, хирургов уменьшилось, скажем, на 30 %. Это произошло то ли потому, что пенсионеры перестали ходить на работу, то ли молодежь уехала в Польшу».
Судьба пациента
Статистика показывает и падение других показателей. В 2020 году на 30 % уменьшилось количество посещений врача, из них на 34 % сократились посещения на дому.
«На этой ситуации сказался ковид, потому что по эпидемиологическим соображениям не стимулировались профилактические посещения, – говорит Константин Надутый. – Самое первое задание первичного звена – заниматься профилактикой, а тут эпидемия, скопление людей в амбулаториях повышало инфекционные риски. Посещения с профилактической целью резко упали».
Также упали вызовы станций скорой помощи. В 2020 году вызовов «скорой» было почти на миллион меньше, чем годом ранее. На 3 % уменьшилось количество вызовов в связи с перевозкой больных и на 14,6 % упало количество тех, кому помощь была предоставлена амбулаторно и при выездах.
Это говорит либо о том, что «скорая» не успевает ко всем, потому что не хватает персонала и технических средств, либо о последствиях реформы, когда отменили «неотложку», а диспетчер применяет субъективный подход в вопросе, на какой вызов ехать стоит, а на какой – нет. Грубо говоря, чтобы пациенту помогли, он должен попасть в тяжелое состояние.
«Скорой помощи сделали, так сказать, компенсационный подарок, – говорит Константин Надутый. –Первый фактор – “первичка” стала работать относительно хуже по сравнению с 2017 годом. Второй фактор – нагрузка, связанная с ковидом. Заметили, что может быть неуправляемая ситуация, и тут ввели ограничение выездов по непрофильным вызовам, когда диспетчер имел право отказать в вызове. Это спасло “скорую” от катастрофической перегрузки, но не спасло жизнь определенной части наших граждан».
За сухими цифрами статистики стоят здоровье, жизни и судьбы конкретных граждан. Падение показателей вряд ли говорит о том, что в Украине огромная часть населения стала меньше болеть. Это больше означает, что многие не получили своевременную помощь и лечение, их здоровье ухудшилось, появились осложнения. Увеличилась летальность, а не продолжительность здоровой жизни. Тот же отказ от плановой помощи уменьшает шансы пациента на выздоровление и увеличивает шансы на ухудшение его здоровья, инвалидность, смерть.
«Если раньше эти пациенты лежали в больнице, то теперь они лежат, лечатся или погибают дома. Это медреформа, и она сыграла свою нехорошую роль в этом смысле», – говорит Виктор Корогод.
«Если человек не получит помощи, а тут помощь стационарная, то естественно, что есть два природных выхода из этой ситуации. Либо, как говорится, оно само пройдет, либо закончится какой-то неотложной или катастрофической ситуацией, – говорит Алексей Галимский. – У нас выросла дополнительная избыточная смертность за соответствующий период. Люди умирают дома, не получая плановой помощи».
Действительно, по данным Госстата, население Украины по итогам 2020 года уменьшилось на 314 тысяч человек. В 2020 году умерло на 6,1 % больше, чем в 2019-м. Основной причиной смертей были сердечно-сосудистые заболевания (66,1 %), на втором месте – онкология (10,7 %), на третьем месте – COVID-19 (6,9 %). Тенденция роста смертности продолжается в нынешнем году. За первые полгода умерло 349 тысячи человек, что на 21,6 % больше, чем за такой же период прошлого года. Сокращается число новорожденных. Можно прогнозировать, что по итогам 2021 года показатели работы системы здравоохранения Украины будут еще хуже, чем год назад. А то падение показателей, которое мы уже можем видеть, отразилось в дополнительной смертности, даже не связанной с заболеваниями коронавирусом.
«Эта проблема присуща не только Украине, но и наблюдалась во всем мире, потому что там также по эпидемиологическим соображениям госпитализировали только при крайней необходимости, – говорит Константин Надутый. – Даже в развитых системах было уменьшение доступа к необходимой стационарной помощи. Такие системы, как немецкая и британская, оказались более стойкими, потому что хорошо финансируемы, развита современная инфраструктура, а итальянская не выдержала, потому что там все коммерциализировали, как и у нас, кстати, собираются делать».
Цифры падают, бюджеты растут
Значительные перекосы в системе здравоохранения создает пандемия коронавируса. Согласно отчету НСЗУ за 2020 год, под стационарное лечение COVID-19 было выделено 128 660 коек, что составляет 43,5 % от общего количества. На конец 2020 года в Украине коронавирус обнаружили у чуть более одного миллиона человек. 254 297 человек были госпитализированы с этой болезнью. Это 5 % от общего числа больных, поступивших в лечебные учреждения Украины. Получается, что если бы не было ковида, то падение показателей госпитализации было бы еще больше.
Зато НСЗУ выплатило всем учреждениям, которые оказывали помощь пациентам с коронавирусом или с подозрением на него, в сумме чуть более 19 миллиардов гривен. Эти деньги выделялись дополнительно к бюджету НСЗУ, который в 2020 году составил 74,4 миллиарда гривен. Для сравнения на специализированную медпомощь НСЗУ направила 18 миллиардов гривен, на стационарные услуги общего профиля – почти 23 миллиарда, на психиатрическую помощь – 1,7 миллиарда, почти столько же на гемодиализ, на онкологию – чуть больше 3,2 миллиарда, на лечение туберкулеза – 0,9 миллиарда.
Вышеперечисленные проблемы и показанные нами статистические данные, наверняка, видят в Минздраве и НСЗУ, но ничего не собираются с этим делать. Видимо, медреформа хорошо справляется со своими задачами: уменьшить доступ к оказанию помощи, отойти от планирования в медицине, создать необоснованную экономию бюджетных средств и заставить пациента еще больше платить за услуги из своего кармана, в том числе, обращаясь в частные медучреждения. Складывается парадоксальная ситуация: показатели оказания помощи гражданам падали, а бюджеты НСЗУ и Минздрава растут. При этом медработникам месяцами не платят зарплату, а здравоохранение по-прежнему финансируется на уровне 2,5-3 % от ВВП. 5 % финансирования, которые прописаны в законодательстве, планируют достичь в 2023 году, а согласно части 2 статьи 12 закона «Основы законодательства Украины о здравоохранении», оно должно финансироваться на уровне не менее 10 % от национального дохода. Эксперты утверждают, что никакие реформы системы здравоохранения недопустимы, если она финансируется в границах минимальной необходимости.
«ВОЗ называет 7 % ВВП гранью структурно-организационной деградации отрасли, – рассказывает Алексей Галимский. – Нигде в Европе нет западных стран, где бюджетные расходы на систему здравоохранения менее 7,7 % ВВП в год. У нас же идет дискуссия, что нам нужно сделать 5 % в границах этих государственных гарантий. НСЗУ создавалась как организация, которая будет независимым плательщиком за медицинские услуги. И якобы во все это включатся частные структуры. Но НСЗУ на данный момент является структурой, которая распределяет государственные деньги на здравоохранение исключительно государственным (коммунальным) учреждениям здравоохранения на каких-то непрозрачных условиях по тарифам значительно ниже себестоимости. Что будет в такой ситуации с исполнительными структурами, которые работают по тарифу ниже себестоимости? Они умрут. На выходе это, по сути, отмирание сети государственных и коммунальных учреждений. Содержать коммунальные медицинские учреждения, кроме города Киева, в принципе не в состоянии никто. Может, еще и большие города, города, в которых есть производственные мощности, где большое насыщение бизнеса на небольшой территории. На выходе – это фактически отмирание организма на фоне голода».
Специалист говорит, что за 2021 год система здравоохранения может дать еще худшие показатели, чем те, что были нами выявлены. Необходимо прекращать нынешнее «реформирование» и в быстрых темпах проводить ревизию его результатов. Грамотно и научно просчитанной себестоимости медицинских услуг нет, отсутствует финансовое планирование. В стоимость медуслуги не закладывается стоимость рабочего времени, ресурсов, амортизация и прочие важные составляющие. К тому же значительная часть средств на здравоохранение перераспределялась вручную через постановления Кабмина, а не через оплату услуг.
«Система здравоохранения заливается средствами вручную, – продолжает Алексей Галимский. – И через НСЗУ, и не через НСЗУ. Встает вопрос: зачем НСЗУ? Зачем огромное количество непрофессиональных людей с чрезвычайно низкими моральными качествами получают баснословные зарплаты порядка 50-100 тысяч гривен? Если подходить с государственнических позиций, то логично было бы НСЗУ множить на ноль, забирать у них весь этот бюджет и распределять его как субвенцию, как и было до 1 апреля 2020 года, смотреть, что необходимо для минимального содержания сети учреждений. Я считаю, второй этап медицинской реформы должен быть аннулирован полностью. Нужно вернуть субвенциональный принцип финансирования отрасли».