Согласно принципам медреформы, которая проводится в Украине, был утвержден свой тариф для паллиативной помощи. Правительство посчитало, что помощь умирающему человеку для государства будет стоить 7 865,64 гривен. Это очередной тариф, который является недостаточным для оказания надлежащей помощи пациенту. Второй этап медреформы наряду с коронавирусом и пандемией внесли свои коррективы в работу отделений хосписной и паллиативной помощи, как и в работу многих других специализированных медучреждений Украины. Из-за нехватки средств на паллиативную помощь тяжелобольные пациенты вынуждены будут умирать дома. Кроме того, зачастую паллиативные отделения в связи с медреформой сокращаются там, где это совсем не оправдано, а именно в противотуберкулезной службе. Эту ситуацию в интервью ГолосUA анализирует заведующий кафедры паллиативной и хосписной медицины Института семейной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика, кандидат медицинских наук, доцент Анатолий Царенко.
– Что изменилось в учреждениях паллиативной и хосписной помощи во время карантина? Насколько люди, которые находятся там, защищены и обеспечены всем необходимым?
– Действительно, есть позиции, по которым усложнилось положение наших учреждений паллиативной и хосписной помощи. Начнем с карантинных мероприятий. Во-первых, необходимо придерживаться суровых требований инфекционного контроля, чтобы не занести в хоспис или отделение паллиативной помощи инфекцию COVID-19. Во-вторых, выездные бригады, которые оказывают помощь на дому, не должны инфицировать паллиативных пациентов и не заразиться от них. Это тоже проблема. В-третьих, добавилась целая новая когорта паллиативных пациентов. Это заболевшие коронавирусом. Как с ними работать, для нас совершенно ново, и Всемирная организация здравоохранения подчеркивает, что это глобальная проблема. В-четвертых, коронавирус обусловил финансовый кризис, и мы, паллиативщики, переживаем по поводу финансирования наших учреждений паллиативной и хосписной помощи.
– Какие средства, какой тариф предусмотрены на эту помощь?
– Национальная служба здоровья запланировала около 8 тысяч гривен на одного паллиативного пациента. Вы знаете, что согласно Закону о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения паллиативная помощь попала в гарантированный государством пакет. Хотя те расчеты, которые сделала Национальная служба здоровья, конечно, не выдерживает никакой критики. Это делали непрофессионалы. Ну как может быть в паллиативной помощи оплата за «пролеченный случай»? Мы вместе с «Украинской Лигой паллиативной и хосписной помощи» направили несколько писем и в Национальную службу здоровья, и в Министерство здравоохранения с просьбой пересмотреть эти средства. Наша кафедра паллиативной и хосписной медицины Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика также подавала свои предложения. К нам пришло ряд писем из регионов от главных врачей, где они пишут, что такое финансирование крайне недостаточно. Мало того, я боюсь, что финансирование не только не увеличат, а как бы вообще не сократили в связи с финансовым кризисом, вызванным пандемией COVID-19. Я знаю, что во многих странах Европы и мира, например в Великобритании, Германии, США, не существует 100-процентного государственного финансирования хосписов. Но там очень развит благотворительный сектор, они ищут средства, проводят различные фандрейзинговые акции. Сегодня в связи с глобальным кризисом местные и государственные органы власти сокращают финансирование паллиативной помощи и в Европе, и в мире, а в Канаде в одной провинции вообще поставили условия хоспису, что они будут его финансировать, если там внедрят эвтаназию. Мы всегда говорим, что эвтаназия – это крик о беспомощности паллиативной помощи, потому что когда человек обезболен, уравновешен психологически и духовно, то он не просит, чтобы ускорили смерть. Он просыпается утром и благодарит Господа, что он еще жив.
– Такие явления появились именно из-за экономического кризиса, из-за нехватки средств?
– Да, сейчас весь мир ощущает влияние глобального кризиса.
– А как отражается эта нехватка средств на паллиативной помощи в Украине?
– Пока что сказать сложно, но все подсчеты говорят, что 8 тысяч гривен на пациента – это абсолютно недостаточно. Средняя стоимость лечения в хосписе составляет более 500 гривен в день. На сколько хватит этих 8 тысяч за пролеченный случай… Если бы Национальная служба здоровья провела расчёты на день или на месяц, то еще куда бы ни шло, ведь пациенты есть разные. Например, онкобольные, которым необходимы повышенные дозы опиоидных анальгетиков, в частности морфина. Но одна инъекция морфина сейчас стоит 70-80 гривен, а пациенту, может, нужно 10 инъекций в день. А другие препараты для симптоматического лечения? Про какие тогда деньги мы говорим? Абсолютно не просчитано, и принцип «деньги ходят за пациентом» тут никак не подходит. Тут подходит принцип за пациента в день или за пациента в месяц плюс коэффициент тяжести случая. Есть очень разные пациенты, и посчитать для всех одинаковый тариф невозможно. Важно, чтобы все, в том числе и в правительстве, помнили, что каждый из нас когда-то может стать паллиативным пациентом.
– Мы общались с людьми, которые работают в противотуберкулезной службе… Они говорят, что с началом второго этапа медреформы, с 1 апреля, они вынуждены были сократить как раз такие паллиативные и хосписные отделения… Насколько это распространенное по Украине явление?
– Я заметил, что когда в 2017 году был принят закон о государственных гарантиях медицинской помощи, то начали очень активно открываться отделения паллиативной медицины, хосписы, даже бывшие участковые сельские больнички решением местных советов начали называться хосписами.
– Почему так?
– А чтобы получить финансирование от НСЗУ, поскольку было написано, что паллиативная помощь гарантированно будет финансироваться государством.
– Она указана как одно из приоритетных направлений…
– Да, слава Богу, она вошла в приоритетные направления наряду с первичной и неотложной помощью, что тогда очень обрадовало. НСЗУ поступила правильно, но с перегибом – она выставила очень высокие требования к хосписам и отделениям паллиативной помощи. Согласно этим требованиям, более половины учреждений, которые уже работали и по 10, и по 15 лет, не соответствовали им. Нужно было эти требования повышать постепенно (в течение 2-3 лет), а не сразу ставить условие, что в каждом отделении паллиативной помощи или хосписе должен быть аппарат искусственной вентиляции лёгких, хотя реанимация для паллиативной помощи не предусмотрена. Даже было такое оборудование, что не зарегистрировано в Украине. Нельзя тупо перенести табель оснащения Лондонского хосписа в Украину. Поэтому большинство из отделений паллиативной и хосписной помощи не смогли получить этот пакет. Также много паллиативных и хосписных учреждений открылось на базе районных тубдиспансеров. Это очень правильно, поскольку Украина занимает одно из первых мест по количеству больных с химиорезистентным туберкулезом, который очень тяжело и долго лечится и часто не вылечивается. Мало того, есть мультирезистентный туберкулез и туберкулез с расширенной резистентностью, когда нет лекарств, которые бы могли эту туберкулезную палочку победить. Поэтому таким больным требуется только паллиативная помощь, но если наш паллиативный больной (например, со злокачественной опухолью) находится в хосписе в среднем 21 день, может быть, один или два месяца, то эти больные пребывают во фтизиатрическом паллиативном отделении 230-250 дней, а цена одна – 8 тысяч за пациента. Вот и получается около 30 гривен в день – и лекарства, и питание, и коммуналка, и зарплата персонала.
– Мне рассказывали, что эти паллиативные отделения сокращаются… Получается так, что такой больной вынужден, извините, умирать дома…
– Да. Это абсолютно неправильно. У многих из пациентов открытая форма туберкулеза, то есть, с бактериовыделением. Им необходимо пребывание в медицинских учреждениях с инфекционным контролем, где персонал должен быть не просто в масках, в которых мы сейчас ходим, а в специальных респираторах. Должно быть постоянное кварцевание, вытяжная вентиляция. А так он пойдет домой. Мало того, что он может заразить мультирезистентным туберкулезом всю семью, соседей, мы же не знаем, какой у него социальный уровень. И с другой стороны туберкулез – это большая социальная проблема. Пациент должен, кроме таблеток, хотя бы три раза в день получить питание. Поэтому не правильно, когда наш Минздрав говорит, что социальные вопросы – это не наше, это проблема Минсоцполитики. Кстати, многие наши паллиативные пациенты нуждаются в паллиативной помощи в связи с хроническими неизлечимыми болезнями, старческим возрастом, деменцией. Поэтому мы как раз добиваемся возрождения больниц или отделений сестринского ухода. Когда-то у нас были такие больницы. Мы уже три года не можем пробить специальный приказ о порядке оказания паллиативной помощи, поскольку Минздрав не пропускает больницы сестринского ухода. И снова слышим, что это проблема Минсоцполитики.
– Почему так? Чем это объясняется?
– Работает принцип «от себя». Главное – перебросить проблемы на другое ведомство. В то время, как человек потихоньку угасает, врач должен провести осмотр, назначить адекватное лечение, посмотреть, какова эффективность терапии. Да, врач может приходить сюда раз в неделю на обход или по вызову медсестры. А медсестра должна быть каждый день и выполнять назначения врача, разговаривать с пациентом и его родственниками, следить за динамикой состояния пациента. Три года не могут утвердить этот приказ о больницах сестринского ухода, что есть в большинстве стран мира. Под присмотром таких медсестер спокойно и достойно уходят из жизни люди пожилого возраста. Ведь паллиативная и хосписная помощь должна обеспечить соответствующее качество жизни до последнего вздоха.
– Возвращаясь к теме коронавируса… Были ли случаи, когда случались вспышки COVID-19 в отделениях паллиативной помощи?
– Пока что не слышал, но в частных учреждениях по уходу за людьми пожилого возраста это было. Было три летальных случая, открыли уголовное дело на директора частного гериатрического пансионата. Была вспышка в гериатрическом интернате в Ровенской области. Пока что в хосписах этого не было. Я знаю, что некоторые отделения освободили от паллиативных пациентов для приема больных COVID-19.
– Как вы оцениваете такой шаг? Насколько это правильно?
– Это не совсем правильно. В хосписе или паллиативном отделении, как правило, 15-20 пациентов. Кто умер, новых не брали. Но у нас в каждый хоспис, в каждое отделение очередь. И могут ждать неделю. Есть такие, кто не дождутся и умрут дома. Мы прекрасно знаем условия нашей жизни. Есть такое, что в двухкомнатной «хрущевке» живет три-четыре поколения, а тут умирает в муках старенькая бабушка. У кого-то есть лучшие условия. Но уход дома не всегда можно обеспечить и с социальной точки зрения наших пациентов. А если чрезвычайно сильный болевой синдром, когда нужно вводить большие дозы морфина или других опиоидных анальгетиков, тут пациенты постоянно должны быть под контролем в связи с возможными побочными действиями. А их не принимают в хоспис или отделение паллиативной помощи: лечитесь дома, умирайте дома. Дай Бог, семейный врач согласится оказать помощь. Наши семейные врачи должны делать это на дому, но им для этого нужно создать условия: дать, чем оказывать эту помощь, научить, и будем говорить, дать финансовую мотивацию, повышенный коэффициент за паллиативного больного. Одно дело средний более-менее здоровый человек, у которого раз в год грипп или радикулит, а другое дело –необходимо несколько раз в неделю проведать умирающего человека, осмотреть, сделать коррекцию назначений.
– Мы знаем, что у паллиативных больных уязвимый иммунитет… Каким-то образом повышали их степень защиты в этот карантинный период?
– Я не думаю. Да, они более уязвимые. Большинство из них имеют онкологическую патологию и хронические неинфекционные заболевания, которые повышают риск летального исхода от COVID-19. Важно обеспечить все необходимые требования инфекционного контроля, как рекомендует ВОЗ. Я постоянно общаюсь со специалистами из регионов Украины, которые этим занимаются. Каких-то особенных проблем в этом не было.
– Вы сказали, что COVID-19 может добавить еще один вид паллиативных пациентов… Это действительно так?
– Да, это как раз еще один вид. ВОЗ рекомендует рассматривать заболевание COVID-19 как одно из показаний к оказанию паллиативной помощи, особенно в тяжелых случаях, что чрезвычайно сложно. Мы видим молниеносные формы, когда за 2-3 дня человек может умереть, и болезнь развивается очень быстро. Если это средняя форма, инфицированный пациент находится дома, то наши выездные бригады не обеспечены достаточно средствами индивидуальной защиты, и как оказывать ему эту помощь на дому, непонятно. Поэтому сейчас как раз разрабатываются нормы, и зарубежные ученые говорят о необходимости рассматривать пациентов с COVID-19, как тех, кому необходима паллиативная помощь. А она, кроме медицинской помощи, имеет психологическую составляющую, где должен работать профессиональный психолог или психотерапевт, социальную составляющую и духовно-религиозную, которую должны обеспечивать капелланы или священники, которые знают и умеют работать с такими тяжелыми, неизлечимыми больными.
– Насколько карантин и пандемия могут изменить работу паллиативных и хосписных учреждений в Украине? Вы уже говорили, что меняется мировой опыт их работы, а в Канаде даже хотят применять эвтаназию… Насколько пандемия кардинально меняет работу этих учреждений?
– По прогнозам экспертов, пандемия к концу июля не закончится. Ожидаем и вторую вспышку осенью. Пока не будет вакцины, эффективного лечения, мы будем жить в условиях пандемии. Должна быть налажена нормальная регулярная диагностика, безотказное и точное ПЦР-тестирование вируса, как у пациентов, так и у персонала. А на это тоже нужны средства. Насколько их хватит у государства? Поэтому я не вижу каких-то особенных изменений в лучшую сторону. А в вопросе оказания паллиативной помощи больным COVID-19 на дому, тут снова-таки стоит вопрос обеспечения средствами индивидуальной защиты – это и костюмы, и маски, и очки. На это тоже должны быть предусмотрены дополнительные средства. Плюс средства дезинфекции. Плюс важны телекоммуникационные средства. Меня поразило, как в США или в Италии прощание с больным COVID-19, который умирал в больнице, происходило с использованием планшета. Последние слова прощания звучали через планшет. У нас тоже должны быть предусмотрены такие средства телекоммуникации. Это есть в мировых подходах и рекомендациях ВОЗ. И этому надо научить наших медицинских работников, что стараются делать сотрудники нашей первой и единственной в Украине кафедры паллиативной и хосписной медицины.