Даже пандемия коронавирусной инфекции не остановила второй этап медицинской реформы в Украине, который подразумевает переход на новую систему финансирования больниц по тарифам, не соответствующим действительности. К сожалению, все риски, о которых говорили до его начала 1 апреля, подтвердились: сокращение коечного фонда, сокращение медперсонала. Наиболее серьезно медицинская реформа прошлась по противотуберкулезным больницам. Реформаторы забыли, что здравоохранение – это не просто медуслуга, не просто «деньги ходят за пациентом», но и система оказания помощи, оборудование, конкретные врачи, пациенты и, конечно же, стены, в которых их лечат. Без финансирования всего этого медицина функционировать не будет. Второй этап медреформы длится всего полтора месяца, но уже видны необратимые последствия. О них в интервью ГолосUA рассказывает медицинский директор амбулаторно-поликлинической службы коммунального некоммерческого предприятия (КНП) «Черниговский областной медицинский центр социально значимых и опасных болезней» Жанна Карпенко.
– Как функционирует КНП после 1 апреля, когда вступил в силу второй этап медицинской реформы? Что изменилось?
– С 1 апреля наше учреждение начало получать финансирование из Национальной службы здоровья Украины, а не с целевой субвенции из госбюджета. То есть мы начали получать финансирование согласно пакетам, на которые мы законтрактовались с Национальной службой здоровья Украины. Именно наше учреждение законтрактовалось на семь пакетов, хотя мы подавались на больше. Это диагностика и лечение туберкулеза у взрослых и детей, диагностика, лечение и сопровождение лиц с ВИЧ-инфекцией, амбулаторная специализированная и высокоспециализированная медицинская помощь, бронхоскопия, эзофагодуоденоскопия, стационарная помощь взрослым и детям без хирургических вмешательств и лечение лиц с психическими отклонениями вследствие употребления опиоидов (заместительная терапия). Досадно то, что нам не дали повышательного коэффициента по пакету «Диагностика и лечение туберкулеза» с готовностью хирургических операций этим пациентам, ведь наше учреждение полностью соответствует требованиям, которые есть на сайте Национальной службы здоровья Украины: у нас есть отделение интенсивной терапии и реанимации, легочно-хирургическое отделение с полным штатом и соответствующим оборудованием. Мы над этой проблемой работаем, сейчас этот вопрос на этапе решения. Это дополнительно около 3 миллионов гривен финансирования, для нас это существенно.
– Оправдались ли те риски, о которых говорилось до начала второго этапа медреформы? То есть сокращение медперсонала и коечного фонда.
– Да, они оправдались. Мы готовились к этому. Предварительно мы уже знали, какое финансирование у нас будет, и мы знали, что оно составит около 20 % от исторического финансирования. У нас было 850 медицинских сотрудников, которые работали в нашем учреждении, в том числе в отдаленных структурных подразделениях. 30 марта первой волной мы сократили 400 человек. Следующее сокращение у нас произошло 12 мая, когда было сокращено еще 100 человек. Таким образом, у нас из 850 осталось 350 человек. У нас были отдаленные структурные подразделения. В Нежине и Прилуках – амбулаторно-поликлинические отделения, и в городе Бахмач – стационарное хосписное отделение для больных туберкулезом. Как я сказала, мы подавались законтрактоваться на больше пакетов, но пакета хосписно-паллиативной стационарной помощи мы не получили. То есть это отдаленное структурное подразделение сократили вообще, а в Нежине и Прилуках мы из амбулаторно-поликлинических отделений сделали фтизиатрические кабинеты, в которых оставили одного врача-фтизиатра и одну медсестру, чтоб хоть как-то обеспечить контроль каких-то координаторов в районе и городе, а это большие города и районы.
– А куда пошли 500 сокращенных людей?
– 500 людей пошли на службу занятости, получили все выплаты, всё согласно закону. Выплаты им осуществлялись из средств областного бюджета, нам помогли органы местной власти. У нас было 350 коек на 1 января 2020 года. Сейчас мы вышли на 120 коек.
– То есть пациенты вынуждены были уйти на амбулаторное лечение?
– Конечно, пациенты пошли на амбулаторное лечение. В результате реформы учреждения вторичной медицинской помощи, а именно центральные и районные больницы, не получили пакета диагностики и лечения туберкулеза. Фтизиатры, которые работали в этих учреждениях, пошли на амбулаторный пакет – это пакет «Специализированная вторичная и третичная медпомощь». Но этот пакет предусматривает консультативный прием. Консультация фтизиатра стоит 49 гривен. Фтизиатр в этом пакете не перспективный, поскольку к нему в амбулаторном пакете должен направить семейный или лечащий врач, у которого пациент находится на диспансерном учете. В центральных районных больницах нет ажиотажа направлений к фтизиатру. То есть его зарплата, скажем так, идет из кармана узких специалистов, того же стоматолога, гинеколога, хирурга и других специалистов, которые находятся в этом же пакете. Поэтому главным врачам не выгодно содержать фтизиатра. Мы сразу получили письма от главных врачей или генеральных директоров центральных районных больниц о том, что учитывая изменения в финансировании и отсутствие достаточного количества средств, они увольняют, как фтизиатра, так и медсестру фтизиатрического кабинета. То есть фтизиатрический кабинет закрывается. Учитывая это, мы обратились в подразделение здравоохранения областной государственной администрации и разработали приказ, согласно которому получение противотуберкулезных препаратов с регионального учреждения, то есть из нашего, и проведение амбулаторного контролируемого лечения мы перекладываем на первичное звено, то есть на семейных врачей. С помощью этого приказа волевым решением мы заставили представителей первичного звена получать у нас противотуберкулезные препараты и продолжать вести пациентов, которых мы выписали, которые нуждаются в лечении, своими силами, силами первичного звена. На сегодняшний день у нас осталось процентов 50 фтизиатров. Люди проработали месяц не на полную ставку, их перевели на полставки. Они выполняют функцию координаторов и где главврач не против, то на первичку этих пациентов не отдали. Фтизиатр продолжает заниматься ими, кроме того, что он привлекает представителей первичного звена совершать контроль за приемом противотуберкулезных препаратов.
– Что думают врачи об этой медреформе?
– У нас в учреждении насчитывается 16 фтизиатров. Поскольку у нас было две волны сокращений, все мы получили минимальную заработную плату. Просто-напросто не из чего было заплатить ту зарплату, которую фтизиатры получали до реформы. Конечно, все этим возмущены. Но учитывая то, что еще сократили людей в мае, то средства будут еще перераспределены. Руководитель нашего учреждения обратился к облсовету с просьбой выделить какие-то средства, чтобы могли финансировать хозяйственную службу, без которой мы не можем, мы и так ее сократили. Нам-таки выделили 7,2 миллионов гривен на содержание хозяйственной части, выплаты льготных пенсий для наших средних медицинских сотрудников, которые работали во вредных условиях труда и выходят на пенсию в 50 лет. Выплаты льготных пенсий легли сейчас на наши плечи, а НСЗУ в данный момент не предусматривает этих средств, но эти средства мы получили.
– А до апреля какую зарплату получали врачи?
– В среднем заработная плата фтизиатра была около 10 тысяч гривен.
– Какое настроение было у тех медиков, которые были сокращены?
– Конечно, они тоже были возмущены, но за апрель они получили среднюю годовую заработную плату. Большая часть сокращенных – это сотрудники пенсионного возраста, процентов 60-70. Остальных – около 30 %.
– Где же они будут работать?
– Тяжело сказать. Наверное, центр занятости будет предоставлять какие-то вакансии, но сейчас в такой ситуации оказались не только мы, специализированные учреждения, но и учреждения общего лечебного профиля. Я даже не уверена, что все они смогут трудоустроиться.
– А что говорят пациенты? Как они себя чувствуют во время этой реформы?
– Не столько пациенты, сколько их родственники. Конечно, им бы хотелось, чтобы их родные пребывали дольше в стационарных условиях до максимального абациллирования с помощью посева. С 25 февраля этого года у нас вышел новый приказ Министерства здравоохранения № 530, который ликвидировал 620-й приказ, по которому мы работали. И этот приказ предусматривает, что бактериовыделение у пациента не является основанием для госпитализации. При наличии отдельной комнаты, при отсутствии детей до 5 лет он может лечиться в амбулаторных условиях. Говорят о том, что при адекватно назначенном лечении, с учетом теста медикаментозной чувствительности пациент становится не заразным, не несет угрозы окружающим через две недели с момента лечения.
– Насколько я понимаю, это ненормально?
– Конечно. Но мы, получив этот приказ, взяли всех впервые выявленных пациентов, пролеченных две недели, и провели им микробиологическое исследование, то есть анализ мокроты скопично. У нас оказалось, что только 30 % от всего количества пациентов абациллируются через две недели. Остальные 70 % продолжают выделять бактерии. По рекомендациям ВОЗ, микобактерии туберкулеза хоть и выделяются в окружающую пациента среду, но они теряют свою вирулентность. То есть они не являются вирулентными, не способны заражать окружающих.
– Это правда?
– Я думаю, что это неправда. Мы делали посев. В плотной среде он растет до трех месяцев. Результатов посева еще нет, но у многих позитивных пациентов бактерии выросли, то есть вирулентность не утеряна. Это не обосновано, хотя так написано в 530-м приказе, который дает основания выписывать пациента и все остальное.
– Чего ожидаете в будущем? Нужно ли пересматривать медреформу, как сейчас начали говорить об этом в Киеве?
– Об отмене реформы сейчас речь не идет. Поскольку мы запустили весь этот процесс, законтрактовались, перешли на электронные сети, начали регистрировать наших пациентов в электронной системе здравоохранения, хотя проблем у нас еще очень много, но делать шаг назад мы уже не хотим. Мы хотим одного – увеличения тарифа по нашей услуге, чтобы у нас не было такой финансовой нужды, как сейчас.
– Вы лично, как думаете, это хорошая реформа или плохая?
– По моему мнению, это реформа не хорошая, потому что денег на здравоохранение по закону о медицинских гарантиях выделено лишь на 2,9 %, а не 5 % от ВВП, как написано в законе. То есть в сумму, которая была выделена, втиснули эту реформу. Она абсолютно не отвечает никаким требованиям. Почему не взяли финансирование и цены с частных клиник? Откуда взялись эти заниженные тарифы? Непонятно. Я считаю, в этом плане реформа плохая. Она не профинансирована, как следует.
– Как карантин и эпидемия коронавируса изменили работу КНП?
– На сегодняшний день у нас развернуто 100 коек для пациентов с COVID-19, но мы находимся на второй волне госпитализации и лечения таких пациентов. Учитывая, что в Черниговской области заболеваемость невысокая, то больницы, которые находятся на первой волне, у нас справляются. Это городские больницы, а по районам – инфекционные отделения районных больниц. На сегодняшний день пациентов с COVID-19 у нас нет. Но у нас сократилась количество, как амбулаторного приема пациентов, так и пациентов стационарных отделений, поскольку многие пациенты не могут к нам приехать. В таком плане мы ощутили изменение – сокращение количества пациентов.
– Это плохо для них, их же надо смотреть?
– Мы пытаемся использовать сейчас средства телемедицины. Консультируем пациентов с помощью вайбера и тому подобное. В тех районах, где сократили фтизиатров, мы их функции распределили между фтизиатрами поликлинических отделений, то есть они выступают консультантами, координаторами для медицинских работников Центра первичной медико-санитарной помощи.
– А 100 этих коек – это плюс к тому, что у вас было, или это условно?
– Это условно, но они развернуты на базе тех коек, где они освободились в связи с сокращением. Отделение сократилось, но оборудование, манипуляционные, все оставили, чтобы на всякий случай мы могли бы обеспечить лечение и наших пациентов с туберкулезом, и пациентов с COVID-19. Они не входят в наше общее число коек, но они на сегодня у нас есть.
– Какие последствия будет иметь эта проблема с противотуберкулезной службой в обществе? Будет ли расти заболеваемость? Какая в этом есть опасность?
– Я думаю, что опасность в этом есть, учитывая, что поломана структура. Поломана структура на периферии. Мы пытаемся взять на себя функцию фтизиатров, которые были, но сказываются расстояния. Первичное звено к этому резко не готово. На них достаточно резко возложили эти обязанности. Но нам пытается помочь Центр общественного здоровья, привлекая международных доноров, которые обещают помочь в транспортировке биологических материалов с периферии к нам в учреждение с целью диагностики и обеспечения мониторинга. Но все равно структура нарушена и, на мой взгляд, все равно будет увеличение роста заболеваемости, но оно будет не сейчас. Сейчас мы наоборот ожидаем снижение уровня заболеваемости в этом году. Во-первых, из-за коронавируса, пациентов мало, они не доезжают и так далее. Во-вторых, нет фтизиатров, которые были бы нацелены на диагностику туберкулеза.
– То есть меньше будет больных, поскольку их будет меньше обнаруживаться?
– Да, и это мы уже ощутим в 2021-2022 году. Пойдет всплеск, но за счет не раннего выявления, а уже будет позднее выявление, за счет тяжелых пациентов, что повлечет за собой большую смертность и, конечно же, инфицированность среди общего населения.
