В Украине прошел год с начала реформы второго звена медицинской системы здравоохранения. Он совпал с пандемией коронавируса. Перед началом реформы специализированных медицинских учреждений назывался ряд рисков: тарифы на лечение заболеваний были занижены, много больниц становились на грань закрытия и исчезновения, а их персонал – сокращения. В некоторых социально важных медицинских направлениях так и произошло. Какой результат принесла реформа вторичного звена системы здравоохранения, в интервью ГолосUA рассказывает заместитель председателя Всеукраинского врачебного общества, член координационного совета Украинского медицинского экспертного сообщества Константин Надутый.
– Константин Александрович, какие результаты принес второй этап медреформы. Действительно ли как ожидалось, закрылся ряд больниц, и они не смогли функционировать из-за низких тарифов на услуги?
– Произошла концентрация определенного перечня услуг в более мощных больницах. Это само по себе неплохо. В мире, как правило, одна больница интенсивного лечения охватывает обслуживанием от 400 тысяч до нескольких миллионов человек. Она обеспечивает население большого населенного пункта или какого-то региона. Подчеркиваю, такова мировая практика. Концентрации интенсивного лечения требует быстрое развитие, усложнение и удорожание медицинских технологий. Их невозможно децентрализовать, физически приблизить к каждому пациенту, их необходимо концентрировать. Этот процесс пошел. Однако у нас, к сожалению, этот процесс игнорирует комплексность потребностей пациентов.
Например, внимание очень сильно сосредоточено на таких очень раскрученных темах: сердечно-сосудистые заболевания, инсульты, онкология, травмы. Это лишь малая часть из перечня тех страданий, из-за которых люди теряют трудоспособность. Например, одним из наиболее распространенных заболеваний в цивилизации является т. н. синдром «боль в спине». Для того, чтобы это восстановить, необходимо начинать с зубов, со стоматологии, потому что даже это, причем часто драматично, влияет на осанку и состояние позвоночника, и заканчивать реабилитацией в специальных учреждениях, которые занимаются восстановительным лечением. У нас этого было мало, и сейчас его больше не стало, стало даже меньше. Потому что в какой-то степени эту проблему закрывали больницы, которые не имели мощных технологий, но имели возможность заниматься лечебной физкультурой, физиотерапией. Многие областные больницы имели даже свои водолечебницы. Большинство больниц, в том числе, выполняли в определенной степени функцию реабилитационных учреждений и таким образом обеспечивали комплексность лечения, его завершенность.
Еще есть большая прослойка хронических страданий, которая требует периодической госпитализации, чтобы принять меры по подбору терапии в условиях постоянного наблюдения специалиста и так далее. Это не всегда удается сделать на первичном звене ни у нас, ни за границей. Такие больницы планового лечения для «хроников» существуют во всем мире. Необходимо положить на некоторое время, особенно людей малоподвижных категорий, пожилых людей и так далее. То есть целые сегменты медицинских потребностей населения выпали из поля зрения, когда обычно говорят о медицине. Всегда вспоминают об инфарктах, инсультах, онкологии и травмах, что дает самую большую смертность. Но смерть – это конечная точка. До смерти еще нужно дожить, и между инсультом и смертью может быть много лет страданий и мытарств человека и его семьи.
Еще один момент – это то, что мы съехали с профилактического направления. На первичном звене это практически главная задача, которая никак не финансируется. Что касается вторичной профилактики, то есть предупреждение инвалидности или смерти человека, который уже болен, тут тоже никаких успехов. Например, стентирование. Во всем мире это средство предотвращения инфаркта. У нас пациент все с точностью до наоборот: чтобы «заслужить» бесплатное стентирование сначала должен… получить инфаркт. То есть он сначала должен встать на грань смерти, и только тогда ему будет обеспечено это вмешательство уже не как профилактическое, а как лечебное. К сожалению, в значительной части случаев это будет напрасно, так как человек все равно потеряет или жизнь, или трудоспособность. О каких успехах можно говорить? Об «успешно» освоенных через НСЗУ и закупочную организацию средствах? Да. О качественной и самоотверженной работе кардиохирургов? Тоже да. Но нам то, смертным, нужно совсем другое, а этого как раз и не предвидится, и даже целей таких не поставлено.
– Какие направления медицины пострадали из-за характера проведения медреформы?
– Есть целые такие направления. Например, мы решили, что у нас моментально, практически волшебно может появиться психиатрия и фтизиатрия, соответствующие европейским примерам. НСЗУ на этом основании решила, что покупать «советскую» фтизиатрию и психиатрию не будет, а будет покупать только европейского образца. Понятно, что никто в Европе, тем более за наши деньги, ничего для нас не планировал. А раз закупить европейское не удается, то просто соответственно значительно уменьшились расходы по этим программам. Денег заложили даже меньше, чем на «совок», и в результате значительная часть фтизиатрических и психиатрических учреждений сократилась. Я не говорю, что там все было хорошо, но такой переход от постсоветской модели к новой требовал определенной адаптации – обучения кадров, изменений инфраструктуры, определенной организационной подготовки. Это делали в пилотах и будто успешно, но и там на это ушло достаточно много времени и денег. А вся система должна была измениться моментально и бесплатно. Когда учреждения встали перед необходимостью стать другими, они к этому не были готовы однозначно. Им сказали: ну раз вы не готовы, тогда вы не нужны. Государству (такому) не нужны, но людям то нужны. На улицу вышла масса в разной степени не здоровых людей. Почему в туберкулезном стационаре находились такие пациенты, которые в Европе наблюдаются и лечатся дома? Потому что у них или дома не было или доходов или и того и другого. То есть они пребывали в больнице вынуждено, в первую очередь по социальным причинам. Сейчас их вытолкнули на улицу, и они сегодня среди нас – в лифте, в подъезде, в магазине, в автобусе, на детской площадке. Они неотвратимо скатятся в состояние, при котором госпитализация крайне необходима. И в чем тогда успех?
– Ситуация, которая сложилась в психиатрии и фтизиатрии, могла коснуться и инфекционных больниц. Не получается ли так, что их помогла сохранить пандемия коронавируса, и этих больниц медреформа пока что не коснулась?
– Тут можно поблагодарить ковид, что он сохранил эту сеть. Сейчас большей части этих учреждений уже просто не было бы. Там бы не было, чем платить зарплату. Они бы перешли на содержание и под ответственность громад, как что-то государству не нужное. Все было на грани. Только ковидная ситуация сохранила через ковидные программы, по которым профинансировали большинство, подчеркиваю, большинство «приговоренных реформой» коек стационарного сектора. Медики получили зарплату именно благодаря ковиду. Когда ковид прекратится, вторая фаза реформы выйдет на проектный формат, все это также полетит в тартарары. Громады здравоохранение, медицину своими ресурсами не потянут.
– То есть по окончании пандемии инфекционные больницы ждет судьба психиатрических и фтизиатрических?
– Да, это все тогда коснется всех приговоренных реформой больниц. «Приговоренные реформой» это те, которые не попали в число так называемых опорных больниц. Следует отметить, что, скажем, в той же самой Германии, кроме норматива общего количества коек, действуют нормативы обеспеченности койками по профилям. То есть должно быть столько-то реабилитационных коек, столько-то хосписных, столько-то коек других профилей. Не только коек интенсивного лечения, как у нас. Опорная больница – это больница с койками интенсивного лечения (хотя сейчас они берутся за все подряд, что ненормально). Нормативы обеспеченности койками по профилям определены федеральным законодательством. Если федеральная земля не обеспечила этого уровня, например, на пару каких-то профильных коек оказалось меньше на 10 тысяч населения, то федеральное правительство может наложить секвестр на земельный бюджет и уже за штрафные деньги само организовать эти койки. Реально такого не бывает, так как это действенный экономический стимул к человечности местной социальному политики. Земельные правительства стремятся придерживаться этого норматива. Частного сектора у них до 20 %, и Германия более-менее справилась с ситуацией с ковидом, потому что они муниципальные реабилитационные койки, койки планового лечения перепрофилировали быстро в койки под ковид и в общем справились. А вот в Италии, где система была практически полностью приватизирована, коммунального и государственного сектора практически не осталось, все было значительно драматичнее. Частные учреждения никому не обещали заниматься ковидом. Для них это высокий риск. Для персонала и так далее, особенно вначале эпидемии, когда было много неизвестного. И зачем это частному сектору?
– А проблема, что тарифы на медицинские услуги в больницах занижены, не соответствуют действительности, остается в украинской системе здравоохранения? Нужно ли впредь повышать эти тарифы?
– Вообще-то современным методом расчета тарифов является т. н. DRG (Diagnostic related groups — диагностически-связанные группы). Это группы пациентов, лечение которых требует сходных расходов. Тарифы, подсчитанные таким методом, постоянно совершенствуются в сторону увеличения их объективности. Осталось только три страны, где декларируется обеспечение медицины финансированием на 100 % по потребности, как при системе Семашко. Это ОАЕ, Куба и Беларусь. Все остальные стремятся к максимальной рационализации расходов, и эта рациональность в медицине реализуется через упомянутый метод. У нас тарифы никакого отношения к экономике вообще не имеют. Это та же простая бухгалтерия постсоветского периода. Отличие одно: раньше раздавали деньги на здравоохранение, сколько было в бюджете, по уровням бюджета. Бюджет делили между громадами пропорционально количеству населения. Теперь раздают больницам пропорционально количеству заболеваний с учетом условного соотношения затрат на лечение. Инсульт стоит дороже, чем аппендицит – он «получает» больше. Вот и все. Как-то очень приблизительно определены соотношения затрат на лечение того или иного заболевания. При этом не учитывается, например, что роды бывают несколькими детьми или, например, нужно кесарево сечение и так далее. Даже эти простые вещи плохо учтены в этих коэффициентах. Конечно, границ для совершенства нет, с чего-то нужно начинать. Однако у нас с самого начала заложена «инновационная» и очень кособокая система. Она не ориентирована на здоровье или потребности человека, пациента и под это экономическое обоснование, а на такое максимально упрощенное, далекое от мировой практики ценообразования, простенькое механическое распределение бюджета между заболеваниями. Есть основание для подозрений в том, что государство не очень искренно, когда говорит, что все бесплатно, и тем более в том, что оно заботится о людях, а не о болезнях. Согласитесь, этот успех «пахнет», мягко говоря, довольно парадоксально.
– Недавно была интересная информация от НСЗУ, что украинские медучреждения до реформы подавали статистику, которая оправдывала их существование. То есть это показало, что они завышали количество услуг, которые они оказывали. Это показала реформа. Это служит каким-то оправданием, что эта реформа была необходимой?
– Безусловно, не существует абсолютно белого и абсолютно черного. Это мы прекрасно знаем. Реформа была нужна, она нужна и сегодня. Но в ней должно быть больше правды, больше честности. А мы слышим только про абсолютные успехи, что не является правдой. Нет ничего абсолютного. Мы слышали, что абсолютно успешна реформа первички, но покажите хотя бы один показатель здоровья населения, который улучшился. А первичка влияет на эти вещи – уровень госпитализации и уровень здоровья населения. Вот уже пятый год реформы, и должна проявиться хотя бы тенденция к уменьшению смертности и изменения других индикаторов. А значительную часть из них, увы, предусмотрительно отменили, чтобы даже невозможно было что-то отследить. Должна была снизиться госпитализация, а еще до ковида уже появился тренд к увеличению госпитализации и вызовов «скорой». Эффективность реформы первички весьма сомнительна. Когда пришел ковид, то оказалось, что пациентов, которые приписались к врачу в другом конце города, невозможно обеспечить полностью первичной помощью с точки зрения профилактики госпитализации. Часть пациентов могли бы избежать госпитализации, если бы была возможность наблюдать их дома. Так можно было уменьшить проявления кризиса доступности стационара. Обеспечить такой патронаж, когда пациенты одного врача живут в разных концах города, просто технически невозможно. И в этом смысле тоже рассказы о чрезвычайных успехах не соответствуют действительности. В интересах людей следовало бы быть более критичными. Тогда было бы больше доверия. Люди сталкиваются с конкретными вещами, и когда они видят, что слова одни, а действительность совсем не такая прекрасная, то они теряют доверие и к институтам, которые проводят реформу, и к их действиям.
– Нужно ли каким-то образом корректировать эту реформу? Наверное, она приносит определенную экономию и оптимизацию средств государству. Что в ней нужно исправить?
– Государство существует, прежде всего, для того, чтобы была защита жизни и функционировали социальные институты. Поэтому экономить на здравоохранении никому в мире еще не удавалось. У нас же была поставлена именно цель: экономия любой ценой, надеюсь, понятно какой и кто ее должен был платить. Реформа пошла, а денег не добавилось. Только ковид заставил увеличить финансирование. До этого каждый год на здравоохранение пытались дать меньше, чем раньше. Контрольную цифру в проекте бюджетной резолюции доводили до 2,6, то 2,8 % ВВП. А мы знаем, что 3 % – это критический уровень, после которого система быстро разваливается, теряет целостность, что мы и наблюдаем сейчас. Сейчас балансируем на грани управляемости, и, если отсечь ковидные деньги, потому что это форс-мажорные ресурсы, все станет довольно драматично. Врачам пообещали увеличение зарплат. У некоторых категорий и в некоторых учреждениях зарплаты действительно выросли. Откуда же ресурс, если общий объем финансирования практически не увеличился, а пациентам пообещали еще и медикаменты бесплатно? Поскольку до реформы 80% бюджета медицины – это была оплата труда, то ресурс по «закону сохранения энергии» появился путем извлечения из кармана сокращенных медработников. Больше неоткуда было. Таким образом «успех»: «сэкономили, «дали» больше медикаментов и большую зарплату». Это означает, часть медработников сократили и экономию поделили между оставшимися и пациентами. Так реформа пока и работает: на отжим. Не каждому это видно, но в масштабе страны мы наблюдаем большое сокращение и отток кадров, особенно молодых, из Украины. Наши помогут цивилизованным странам справиться с проявившимися в период ковида, проблемами систем здравоохранения. Нам помочь некому. Можно конечно аплодировать успехам реформы, что и делают в своих интересах.
– Что же можно исправить в данной ситуации?
– Реформа требует коррекции, серьезной коррекции. Потому что ковид – это не последнее испытание. В 2008 году эпидемиологи ВОЗ предупреждали, что мы стоим на пороге резкого роста инфекционных рисков. Урбанизация и глобализация обуславливают увеличение контактов между людьми, и это создают благоприятные условия для быстрого и трудно контролируемого распространения инфекционных заболеваний. Как раз в 2008 году появился свиной грипп, также SARS, а теперь тот же SARS, только связанный с коронавирусом. Что будет впереди? Впереди нам еще что-то природа предложит. Мы так чрезвычайно давим на природу, что она должна с нами что-то делать.
– И в соответствии с этими рисками должны быть коррективы?
– Тогда действительно необходимо вносить коррективы в систему здравоохранения и в экологические системы. Во многое. В систему здравоохранения, прежде всего, потому что нужно же людей спасать. Это просто не по-человечески, когда у нас летальность от ковида 1,9, а в Сингапуре 0,05! Потому они и на первом месте в рейтинге систем здравоохранения, а не некоторые другие страны, которые нам упорно в образец ставят, где тоже «1,9». Ну не абсурд ли. А нам предлагают в это верить и даже восхищаться, испытывать энтузиазм.
– Год назад медреформу еще критиковали, в правительстве говорили, что она несовершенна и с ней что-то надо делать. Однако отказываться от нее не собираются, а критики слышно все меньше.
– Отказываться нельзя. Дважды в одну реку войти нельзя. Мы уже вошли в эту реку, и в принципе сам смысл платить за реально оказанную помощь правильный, но все должно быть по-честному, а не фиглярство ради того, чтобы вызвать восхищение у «цивилизованного человечества», которое, как я уже сказал, может восхищаться исключительно в своих интересах. Украина как государство существует, прежде всего, не для человечества, а для своих граждан.